5세대 실손보험, 무엇이 다른가? 언제 갈아타야 할까?

1. 실손보험이란?

실손의료보험(실비보험)은 건강보험이 보장하지 않는 병원비 중 본인 부담 의료비를 보장하는 민영 보험입니다.
병원에 자주 가거나 의료비 부담을 줄이고 싶은 사람에게 꼭 필요한 보험입니다.

2. 내 보험은 몇 세대? 세대별 실손보험 비교 (1세대~5세대) 

구분	판매 시기	비급여 보장	자기부담금	보험료 인상 방식	특징
1세대	~2009	있음 (보험금 40~60% 지급)	급여: 5천 원 공제 비급여: 일부 자기부담	갱신 시 보험료 인상 거의 없음	보장 범위 넓고 보험료 안정적, 현재 신규 가입 불가
2세대	2009~2013	있음 (1세대와 유사)	급여/비급여 통합 자기부담 10~20%	고연령층 갱신 시 보험료 인상폭 커짐	표준화 실손, 갱신 주기 단축으로 보험료 변동성 시작
3세대	2013~2017	있음	비급여 항목 일부 한도 설정, 자기부담률 증가	청구이력 및 연령 반영	도수치료, MRI 등 비급여 항목에 제한 도입
4세대	2021~현재	특약으로 분리	급여: 10% 비급여: 20~30% (특약 가입 시)	청구이력 따라 인상 또는 할인	건강한 사람에 유리, 무청구자 할인 제도 도입
5세대	2024년 말 이후 예정	특약 구조 유지 경증 비급여 횟수·금액 제한 강화	구조 변경 가능 (세부안 발표 예정)	건강등급, 생활습관, 질병 이력 반영 예정	건강 점수 기반 보험료 차등화 가능성 높음

3. 4세대와 5세대 실손보험 주요 차이점

항목	4세대 실손보험	5세대 실손보험 (예정)
도입 시기	2021년 7월	2025년 이후 도입 예상 (미시행)
보험료 산정 기준	나이 + 청구 이력	나이 + 청구 이력 + 건강지표, 생활습관 등
비급여 보장	특약으로 분리, 보장 유지	중증 비급여 유지, 경증 비급여는 횟수 및 금액 제한 강화
보험료 할인	무청구 시 최대 5% 할인	건강등급제 도입 시 할인폭 확대 예상
가입 조건	일반 고지 중심	질병 이력, 생활습관 등 건강정보 평가 포함 예정

5세대 실손보험의 가장 큰 차이점은 경증 비급여, 즉 불필요한 비보험진료에 대해 사용빈도와 보상금액에 강한 제한을 둘 것이라는 겁니다. 현재 연간 보상금액한도가 급여/비급여 구분없이 5천만원이나, 5세대에서는 급여/중증 비급여 부분에서는 동일한 수준의 보상을 유지하는 대신, 경증 비급여 부분의 보상은 천만원 이내로 제한할 것으로 예상되고 있습니다.

4. 1~3세대를 유지하는 것이 나은 경우, 4세대로 갈아타는 것이 나은 경우,
5세대로 갈아타는 것이 나은 경우 비교

상황	1~3세대 유지 추천	4세대 전환 추천	5세대 전환 추천 (예정)
병원 이용 빈도	병원 자주 이용하거나 과거 병력 있음	병원 이용 거의 없고 건강한 경우	매우 건강하고 생활습관 우수한 경우
보험료 부담	보험료 인상 적거나 부담 없음	기존 보험료 부담 크고 무청구 할인 기대 시	건강등급제 할인 기대 시
보장 범위	넓은 보장이 필요한 경우	자기부담금 증가와 보장 축소 감수 가능	경증 비급여 제한 강화 감수 가능
나이	고령자일수록 유지 유리	젊은 층 전환 유리	신규 가입 시 유리할 수 있음
가입 가능성	기존 가입자만 유지 가능	누구나 가입 가능	2025년 이후 도입 시 가입 가능

6. 실손보험 갈아타기 전 꼭 확인해야 할 사항

• 기존 보험 해지 전 새 보험 가입 승인 여부 반드시 확인
• 병력이나 청구 이력에 따라 가입 거절 또는 보험료 상승 가능성 존재
• 5세대 도입 시점과 상세 조건을 정부 발표 후 꼼꼼히 확인 필요
• 본인 병원 이용 빈도와 건강 상태, 보험료 부담 수준을 종합적으로 고려해야 함

마치며

실손보험은 가입 세대에 따라 보장 내용과 보험료 체계가 크게 다릅니다.
특히 5세대 실손보험은 경증 비보험 진료에 대한 강력한 제한이 예정되어 있는 만틈,

본인의 건강 상태와 보험료 부담은 물론 병원이용빈도와 성향을 감안하여

현재의 보험을 최대한 유지하는 것과 5세대 실손보험으로 빠르게 갈아타는 것 사이에 보다 신중한 선택이 필요합니다.

이 글이 앞으로 보험 정책 변화에 맞춰 최적의 보험을 선택하시는데 도움이 되었으면 좋겠네요.